* Imię i nazwisko:

* Specjalizacja:

* Nazwa zakładu pracy:

* Adres do korespondencji (z nr kodu!):

* Tel/fax z nr kierunkowym (praca, dom, komórka):

* NIP (do faktury):

* Mail:
W przypadku braku własnego adresu mailowego, prosimy podać mail innej osoby, do której tą droga można będzie przesłać korespondencję.

Zgłaszam udział w kursie i zamawiam następujące świadczenia:

Pakiet A - z zakwaterowaniem w pokoju 1 osobowym w części dom wczasowy 450 zł
Pakiet B - z zakwaterowaniem w pokoju 2 osobowym w części dom wczasowy 400 zł
Pakiet C - z zakwaterowaniem w pokoju 1 osobowym w części hotelowej 570 zł
Pakiet D - z zakwaterowaniem w pokoju 2 osobowym w części hotelowej 470 zł
Udział w sesjach naukowych (+ przerwy kawowe) 150 zł

Cena pakietu (A, B, C, D) dla jednej osoby obejmuje:
Udział w sesjach naukowych, noclegi, całodzienne pełne wyżywienie, przerwy kawowe oraz udział kolacji towarzyskiej.

W czasie trwania kursu proszę o zakwaterowanie w pokoju z:

Zgłoszenia do dnia 14 września 2007 można dokonać:
1. Internetem przez wypełnienie formularza elektronicznego na stronie www.polradiologia.org (kalendarium) - preferowane
2. Faxem -po wypełnieniu powyższego formularza prosimy o wysłanie go do Katedry Radiologii CMUJ na nr 012 424 73 91

Osoby udzielające szczegółowych informacji: p. Jadwiga Drużkowska lub p. Małgorzata Tomera -
nr tel 012 424 77 61, 012 424 74 94, e-mail: radiologia@su.krakow.pl

Liczba miejsc jest ograniczona, decyduje kolejność zgłoszeń. Informacja o zamknięciu listy zostanie podana na stronie www.polradiologia.org
Po otrzymaniu zgłoszenia organizatorzy prześlą potwierdzenie
- wtedy prosimy o wpłatę do dnia 22 września 2007 na konto:

Agencja Travelland
Bank PeKaO S.A. o/Kraków
96 1240 2294 1111 0000 3708 8123
z dopiskiem KSR i podaniem nazwiska uczestnika

Dla wszystkich uczestników będą wystawiane faktury. W przypadku osób indywidualnych prosimy
o podanie numeru NIP. W przypadku wpłaty należności przez firmę lub zakład pracy prosimy
o podanie następujących danych:

Nazwa firmy:

Adres:

NIP:

Uwagi: